"从‘火车失事’而引出管理的概念，这个过程有一个最基本的前提，那就是事故发生的首要原因是‘玩忽职守’。"Peter Scholtes 在他的“领导者手册”一书中如是说。在这种“根据结果进行管理”的方式下，对被指责的恐惧带来的是服从和对命令不折不扣的执行。而在精益开发讨论组上发起的一次讨论，则引出了 Mary Poppendieck 的一篇有关过程、人与系统的短文，Train-Wreck Management。她在文中谈到了 Sholtes 的书，Deming 的理论，丰田制造系统（Toyota Production System，TPS）和精益过程如何替代“指责”文化。
我们似乎已经理所当然地认为，“形式化协作方法”是“如何按部就班地完成工作”管理理念发生转变的一个信号，但事实上我们却没有现成的有力佐证，目前占据统治地位的组织结构方式也并不像我们所认为的那么古老陈旧。 Poppendieck 在文章的开始处说到：
在十九世纪的时候，业务规模逐步扩大，地理分布趋于分散，这时找到一种组织管理业务的方式就变得切实所需了。但当时除了教会和军队以外，也找不到其他管理 模型以供参考。所以 1841 年纽约那场火车失事的调查者把目光投向了普鲁士军队，从那里寻找模型。他们最终得出了标准的组织结构图——它在今天 已经广为人知了。Scholtes 将其称作“火车失事”图。这在当时算是一次革命性的突破。那么，等级式的组织结构是所有罪恶的根源么？文中还引用了 Scholtes 的一段很有意思的文字：
就算你能把天下所有优秀的人们集合到一起，这些人有充分发挥能力的自由，积极进取，紧密协作，自控力强，有足够的内在动力和外在激励，有责任感，注重自我 完善和提高……但是在一个混乱无章的系统中，他们也起不到什么作用……而在一个职责划分清晰且运作良好的组织中，从上到下，人们都会以他们所做的事情而自 豪。Poppendieck 的问题是：“那么这一切是如何离我们而去的呢？什么是更加重要的——过程还是人？”看上去答案会是“二者同样重要”。她总结道:
人们喜欢使用高效的过程，同时也喜欢能够控制自身所处的环境。丰田制造系统就是二者和谐的统一。[Taiichi] Ohno 让人们认识到，在改善自己所使用的过程时，我们自己应当处于这项工作的核心位置。很明显，虽然简简单单地“给团队以充分授权”不是解决方案，但脱离由团队成员驱动的持续学习循环，单纯关注过程也不能解决问题。Scholtes 认为，现在很多企业试图采用类似 ISO 9000 这种经过认证的过程改进体系在大型组织中找到解决方法，但好象也没有找到关键所在。那到底错过的是什么呢？是那些自发形成的、自组织的（"home grown," self-organizing）模式，因为它们可以允许这些过程以各自不同且又适当的方法来改进团队。 Scholtes 对此批评说：
- 评估会给人一种家长式统治和不信任的感觉——它用外界激励取代了内在激励。
- [过程] 认证与让客户满意是两码事——如果没有认识到这一点，你就可能一直错下去。
- 经过认证的过程就很难做出调整——Ohno 会被吓坏的。
查看英文原文：Without a Defined Process, How Will We Know Who To Blame?
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